Vriendschappelijke buitenstaander
Nederland investeert nauwelijks in herstel’ Als ‘vriendschappelijke buitenstaander’ heeft de Amerikaanse wetenschapper Thomas Bornemann naar de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg in De Lage Landen gekeken. Een ‘robuust en sociaal’ systeem, vindt hij. ‘Maar waarom werken de Nederlandse cliënten niet?’
Afgelopen voorjaar maakte de Amerikaanse wetenschapper Thomas Bornemann een toer door de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Hij bezocht ribw’s, psychiatrische ziekenhuizen, verslavingsinstellingen, forensische klinieken en sprak met bestuurders, behandelaars en cliënten. Bornemann deed dat op uitnodiging van GGZ Nederland. Op 6 december is hij terug in ons land. Dan vertelt hij op het jubileumcongres van GGZ Nederland wat zijn bevindingen zijn. Thomas Bornemann heeft recht van spreken, want hij geldt als een groot deskundige op het gebied van mental health. In de Verenigde Staten heeft hij op nationaal niveau belangrijke bijdragen geleverd aan de Ontwikkeling en inrichting van de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. En als adviseur van de Wereld Gezondheidsorganisatie, WHO, heeft Bornemann zich internationaal verdienstelijk gemaakt op dit terrein. Als geen ander weet hij wat er in de wereld te koop is op het gebied van ggz en verslavingszorg. Voor de lezers van Psy geeft Bornemann alvast een voorproefje van zijn ideeën over de ggz en verslavingszorg in Nederland. We ontmoeten elkaar op het Carter Center in Atlanta, waar Bornemann sinds 2002 directeur is van het Mental Health Program. Dit door oud-president en Nobelprijswinnaar Jimmy Carter en zijn vrouw Rosalynn opgerichte centrum heeft als motto Waging Peace. Fighting Disease. Building Hope. Het in cirkels gebouwde instituut ligt als een oase verscholen tussen herfstige boompartijen, glooiende grasvelden en Japanse watervalletjes. In een haast pittoresk doorkijkje zijn de wolkenkrabbers van midtown Atlanta te zien. Komend uit een land waar 47 miljoen burgers zich geen ziektekostenverzekering kunnen permitteren en daardoor verstoken blijven van goede hulp, vond Bornemann het indrukwekkend om te zien hoezeer waarden als gelijkheid en rechtvaardigheid verankerd zijn in de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg. ‘Het is bijzonder dat deze basisprincipes zo’n hoge prioriteit hebben en door iedereen worden gedeeld. Ik kan me voorstellen dat er zorgen zijn over de marktwerking.’
Om daar maar meteen mee te beginnen: is marktwerking wel zo’n goed idee voor de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg? ‘Ik heb daar gemengde gevoelens over. Er zijn risico’s, maar zeker oo voordelen.
Een risico van marktwerking is dat de toegankelijkheid van de zorg en het principe van gelijkheid onder druk komen te staan. Zolang de overheid het systeem stuurt, zie je dat deze publieke waarden een grote rol spelen. Een regering hoort te reflecteren wie we zijn en dat reikt verder dan efficiency. Maar aan dit soort uitgangspunten hangt wel een prijskaartje. Private instellingen daarentegen zijn sterk in monitoren, het verzamelen en gebruiken van data om de juiste zorg te bieden. Ze weten wie hun klanten zijn, welke zorg ze krijgen, wat die zorg kost, en wat het oplevert. En wat belangrijk is: ze weten het nú. Het is een uitdaging voor Nederland om het beste van deze twee werelden te combineren. Monitoren op efficiency is belangrijk, maar jullie zullen ook moeten registreren of de principes van toegankelijkheid, gelijkheid en kwaliteit overeind blijven. Kwaliteit behoort daarbij onbetwist bovenaan te staan.’ Is de kwaliteit van de zorg eigenlijk wel goed te meten? ‘Jazeker, daar bestaan heel goede systemen voor. Maar je moet het eerst wel eens worden over wat je onder kwaliteit verstaat. Iedereen moet daar over mee kunnen praten. In de eerste plaats cliënten en familieleden, want we moeten vooral niet vergeten dat de ggz en de verslavingszorg er voor hen zijn. Zij moeten aangeven wat
goede behandelingen zijn en of ze tevreden zijn over de zorg. De stem van de behandelaar moet echter ook gehoord worden. Alle betrokkenen die een rol spelen in de ggz moeten in gelijke mate kunnen meebepalen welke data verzameld en geanalyseerd worden. Maar daarvoor heb je wel een duidelijke set van uitgangspunten nodig. Nu de Nederlandse ggz op zo’n belangrijk kruispunt staat, lijkt mij monitoren een van de belangrijkste uitdagingen.’ Daar zult u zich bij de Nederlandse professionals niet populair mee maken. Zij klagen steen en been over de administratieve lasten. ‘Amerikaanse professionals zeggen precies hetzelfde: geef me als alsjeblieft niet nog meer registratiewerk. Klachten van behandelaars over administratieve rompslomp zijn zeer reëel. Als je die niet serieus neemt, dan werp je alleen maar barrières op. Het systeem wil data? Dan zul je professionals moeten ondersteunen om ze te krijgen. In hun eigen taal, en niet in de taal van het systeem. En op zo’n manier dat het ze zo min mogelijk afhoudt van hun eigenlijke werk, namelijk het behandelen van patiënten. Het is een kwestie van goed organiseren. Behandelaars hoeven niet alles zelf te registreren. Stel mensen aan die dat doen. Maar we leven in een wereld waar de kosten van de gezondheidszorg omhoog schieten, zeker in de geïndustrialiseerde landen. We moeten laten zien dat ons werk verschil maakt, dat het iets oplevert en efficiënt is. Daarom zullen we moeten aanvaarden dat het registreren van data onderdeel is van ieders Verantwoordelijkheid. We hebben objectieve gegevens nodig die laten zien: kijk, onze cliënten worden beter en zijn tevreden over onze behandelingen.’ U spreekt consequent over consumers, terwijl wij de woorden cliënten en patiënten gebruiken. Wat zegt het verschil in woordgebruik? ‘Wij hebben Jarenlang met deze termen geworsteld. Uiteindelijk hebben we besloten om de woorden te gebruiken waaraan de betrokkenen de voorkeur geven. In de VS is dat consumer. Wij respecteren dat. Ikzelf heb lang mijn twijfels gehad over deze term, omdat hij naar koopwaar verwijst. Gezondheidszorg is natuurlijk veel meer dan iets dat gekocht en verkocht wordt. Ik beschouw het als een recht. Door de marktwerking in de VS hebben 47 miljoen mensen
nauwelijks toegang tot het systeem. Dat is precies wat er gebeurt als je gezondheidszorg tot handelswaar maakt.’ Maar begrippen als consumer en user geven ook aan dat mensen niet alleen als ziektegeval willen worden gezien. Vindt u dat Nederlandse cliënten voldoende uit die rol stappen? ‘
Een van de dingen die me opvielen, is dat er in Nederland weinig geïnvesteerd wordt in wat wij recovery noemen. Er is inmiddels een wereldwijde beweging waarin de herstelgedachte centraal staat. Die gaat ervan uit dat alle mogelijkheden die iemand in zich heeft om een zelfstandig leven te leiden ten volle benut worden. Ik zag een werkelijk indrukwekkend stelsel van woonvoorzieningen. Alles was er en ze zagen er prachtig uit. Maar wat ik eigenlijk miste was de actieve aansporing van mensen die daar wonen om een zelfstandig leven te leiden, een baan te zoeken. Die aanmoediging zou best wat steviger,
wat agressiever aangezet mogen worden. Niet omdat ik vind dat mensen over hun grenzen gejaagd moeten worden, maar wel omdat ik denk dat ze al hun capaciteiten moeten gebruiken om hun doelen in het leven te bereiken. Misschien moet er meer tijd worden ingeruimd om samen met cliënten te werken aan verwezenlijking van hun doelen. Veel mensen met psychische problemen hebben ooit opleidingen gevolgd en werkervaring
opgedaan. Daarmee zouden ze aan het werk kunnen.’ Je kunt cliënten wel aanmoedigen, maar wat als werkgevers niet geneigd zijn om iemand met een psychische ziekte aan te nemen? ‘Ggz-instellingen en behandelaars moeten zich daarvoor hard maken en met volharding hun energie steken in de werkgelegenheid van hun cliënten. Dat getuigt niet alleen van sociaal engagement, het levert ook veel op. Werk is namelijk meer dan simpelweg geld verdienen. Het geeft zelfvertrouwen, een gevoel iets bij te dragen aan de maatschappij en het biedt een sociaal netwerk. Uit recent onderzoek is bovendien gebleken dat competentietraining en werk meer bijdragen aan herstel dan behandelingen die zijn gericht op reductie van symptomen. Ik schrijf natuurlijk niets voor, zo arrogant zou ik niet durven zijn. Maar als vriendschappelijke buitenstaander zie ik in Nederland een zeer robuust en sociaal gezondheidssysteem.
Een van mijn vragen zou zijn of de politieke wil er is om mensen met psychische problemen aan het werk te krijgen.’ Moeten cliënten en hun familieleden zich ook niet wat harder opstellen en actiever voor hun belangen opkomen? ‘Ja, belangenorganisaties an cliënten, familie en andere betrokkenen, wat wij in de VS advocacy groups noemen, zouden zich moeten realiseren dat ze een sleutelrol spelen in de ggz. Cliënten moeten
coalities aangaan met familieleden en betrokken burgers in de samenleving. En als ggz-sector moet je met deze belangenorganisaties zeer nauw samenwerken, want dit zijn de mensen die jouw “stem” zijn in de samenleving. In de VS zijn ze op dit moment erg sterk en spelen ze een belangrijke rol in het beleid. Zij brengen de Onderwerpen op tafel waar beleidsmakers niet meteen aan denken. Zo bleek bijvoorbeeld dat de overgang van de kinder- en jeugdpsychiatrie naar de volwassenenpsychiatrie zo lek is als een mandje. Familieleden zien dit soort dingen als eerste, zij hebben er dagelijks
mee te maken. Natuurlijk, cliënten en familieleden hebben niet altijd dezelfde belangen – bijvoorbeeld bij gedwongen opname – en dat kan spanningen geven binnen deze belangenorganisaties. Maar
vergeet niet: de meeste zorg voor psychiatrische patiënten wordt wereldwijd nog altijd door de familie gegeven. Psychische ziekten raken de hele familie, niet alleen het individu.’ Familieleden kun je nog wel bij dit soort organisaties betrekken, maar hoe betrek je gewone burgers erbij? Eigenlijk wil toch niemand met psychiatrie te maken hebben? ‘Ja, dat is inderdaad een probleem. Wereldwijd worstelen we met het stigma dat aan psychiatrie kleeft. Daarom is het ook moedig als mensen naar buiten treden met hun verhaal. De ggz zou dat moeten stimuleren. Behandelaars, psychiaters vooral, maar ook bestuurders van ggz-organisaties moeten ervoor zorgen dat de stem van de mensen die ze behandelen gehoord wordt. Stigmabestrijding gaat over alle grenzen heen. Sommige landen doen het heel goed. Australië bijvoorbeeld, daar is het een prioriteit.’Zou het een taak voor GGZ Nederland zijn om de strijd aan te binden met deze hardnekkige vooroordelen?‘Het is zeker de moeite waard om te kijken wat GGZ Nederland kan doen op het gebied van stigmabestrijding. Ze vervult een interessante rol tussen de
financiers en de instellingen die de zorg leveren. Maar ook de belangengroepen van cliënten, families en betrokkenen kunnen een bijdrage leveren. Op het Carter Center hebben we stigmabestrijding tot een van de prioriteiten uitgeroepen. Met een relatief klein beurzenprogramma voor journalisten die over psychiatrie en verslaving berichten, bereiken we een groot publiek.’ Hoe ziet u de toekomst van de geestelijke gezondheidszorg? Moet het een aparte sector blijven of opgaan in de algemene gezondheidszorg, zoals sommigen in Nederland bepleiten?‘Dat is een van de meest uitdagende kwesties van deze tijd. Je ziet dat chronische ziekten de kosten van de gezondheidszorg het meest opstuwen. En onderhand is er veel bewijs dat chronische ziekten onderlig samenhangen. Belangrijke psychiatrische stoornissen zoals
depressie en angst zijn over en weer verwant andere gezondheidsproblemen, zoals hart- en vaatziekten en diabetes. Als je de ene ziekte behandelt en de andere negeert, dan genees je de behandelde ziekte ook niet. Een belangrijke studie uit 2006 heeft
aangetoond dat chronisch psychiatrische patiënten in de VS gemiddeld 25 jaar eerder sterven. 25 jaar! En weet je wat killer nummer één is? Hart- en vaatziekten. Er zullen voorzieningen komen die zich richten op de behandeling van de hele persoon. Je komt bij de cardioloog voor hartklachten, maar als je ook een depressie hebt, en die kans is vrij groot, dan verwijst de cardioloog je door naar de psycholoog die tegelijkertijd je depressie behandelt.’ Luidt die ontwikkeling het einde van de geestelijke gezondheidszorg in? ‘De sector gaat er anders uitzien, maar gespecialiseerde psychiatrische zorg verdwijnt niet, daar zal altijd behoefte aan blijven bestaan. Er
zal een klein aantal psychiatrische ziekenhuizen zijn voor mensen met zeer ernstige psychiatrische stoornissen. En er zijn psychiatrische bedden in algemene ziekenhuizen.’ Wat ziet u als de grootste uitdaging voor de Nederlandse ggz de komende tijd? ‘De grootste uitdaging zit in de overgang van een door de overheid bestuurd systeem naar een vrijere markt. Voor cliënten bestaat het risico dat efficiency belangrijker wordt dan kwaliteit of toegankelijkheid. Zullen ze sterk genoeg zijn om hun belangen te verdedigen?
Maar het is ook de vraag wat de onvoorziene bijwerkingen zullen zijn van het nieuwe regime. Er gebeuren altijd dingen waarop je niet bent voorbereid. Daarom moet je de veranderingen aldoor toetsen aan de oorspronkelijke uitgangspunten. Wat ik me afvraag is of er in Nederland een door alle partijen gedeeld statement over de ggz en verslavingszorg bestaat. Gebruiken professionals, instellingen, cliënten, familieleden en verzekeraars dezelfde set van principes en onderliggende waarden? In de VS zijn wij gewend om zo’n statement te ontwikkelen en iedere betrokkene kent het. Dat is onderdeel van onze cultuur. In moeilijke tijden kun je daar op teruggrijpen en ze zijn onmisbaar bij de evaluatie van je werk. In Nederland werkt dat misschien anders. In jullie cultuur is veel in regels vastgelegd. Oké. Dat kan ook, regels bieden in elk geval wel bescherming.’